2024年1月9日9时左右，梅江区长沙镇梅州市红日旋窑水泥有限公司在砂石破碎生产线安装电振电机的作业现场，一名安装工人（罗玉灵 男 55岁 梅县区松口镇人）不慎从破碎生产线的输送带上坠落，导致一人死亡的事故，直接经济损失约100万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区委主要领导立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作。同时，按照梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区科工商务局、区总工会、市公安局梅江分局等部门组成有关负责同志的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员监督此次事故的调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况及相关人员概况

1、梅州市红日旋窑水泥有限公司。公司类型：有限责任公司（港澳台投资、非独资）；法定代表人：刘思娟；注册资本：人民币叁仟万元；成立日期：2023年4月25日；住所：梅州市梅江区长沙小密；经营范围：制造、销售：水泥及水泥包装袋、建筑材料、装饰材料；再生资源加工；再生资源销售；水泥制品制造：水泥制品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：914414007491996990；登记机关：梅州市市场监督管理局；登记日期：2022年12月14日。

2、罗玉灵（死者）男 汉族 广东省梅州市梅县松口镇人，是砂石破碎生产线振动源三相异步电动机（俗称电振电机）吊装作业人员之一，生前为梅州市红日旋窑水泥有限公司机修工。

（二）涉事作业概况

作业名称：砂石破碎生产线振动源三相异步电动机（俗称电振电机）吊装作业。电振电机功用是产生规律性振频，振动料斗，使料斗里的石料充分落入破碎室中进行加工的作业过程。电振电机重量为180公斤。电振电机安装操作流程是：用手动葫芦将电振电机从地平面吊入深度为5米左右的破碎生线基坑底部平台，然后再次吊升提高，安装在离基坑底部平台2.3米高的料斗底部的钢结构架上，完成整个安装作业。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年1月9日，梅州市红日旋窑水泥有限公司机修班组人员罗玉灵、丘兴安按公司的工作安排将维修好的振动源三相异步电动机（俗称电振电机）吊装回砂石破碎生产线。上午8时，罗玉灵、丘兴安开始作业，罗玉灵未按吊装作业的规程进行吊装，而是指挥公司的铲车将电振电机运输至安装工作现场，违规直接放置在破碎生产线的输送皮带上，然后罗玉灵和丘兴安一人一边站在宽度仅有6.3厘米、倾斜向下且湿滑的输送带铁架上，

注：①吊装作业：是指吊车或者起升机构对设备的安装、就位的统称.

用手推动电振电机向下移动，但由于电振电机重量较大，向下推动费劲且效率不高，于是罗玉灵提出由向下推动改为向下翻动电机的方式，移动电机下行，当翻转电机时，罗玉灵突然脚下一滑，身体向后倾倒，直接坠入输送带下的基坑内，丘兴安看到罗玉灵坠落下去后，立即观察罗玉灵的情况，发现罗玉灵蜷缩在基坑内，而且不一会便有大量的鲜血流出来，丘兴安见状立即拨打电话向厂长温润良报告并请求救援。

（二）事故应急处置情况

2024年1月9日9时10分左右事故发生后，机修班组人员丘兴安向厂长温润良报告并请求组织人员救援。温润良接到报告后一边拨打“120”急救电话，一边叫喊在周边工作的王德富等5人过去救援，温润良、王德富等人到场后认为情况紧急，等医院的急救车辆需要较长时间，不利于抢救，9时20分钟左右，温润良、王德富等人及时把罗玉灵抬入厂车直接送往梅州市中医医院救治。（三）应急处置评估结论

此次事故应急救援迅速，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送准时，未出现迟报、漏报、暪报的情况，经评估，本次事故应急救援处置得当。

（四）善后处置情况

1、2024年1月9日，梅州市中医医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确认罗玉灵死亡原因：重型颅脑损伤。

2、2024年1月17日，死者遗体在广东省梅州市殡仪馆火化22日，梅州市红日旋窑水泥有限公司与死者家属签订了《事故处理协议书》，向死者家属补偿100万元，死者家属向梅州市红日旋窑水泥有限公司出具了《事故处理完结证明》。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1、本起事故造成1人死亡。罗玉灵，男，汉族，于1968年2月21日出生（现年55岁 ），家住广东省梅州市梅县松口镇，身份证号:44142119680******2，生前为梅州市红日旋窑水泥有限公司机修工。

2、根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，核定已发生的事故直接经济损失为100万元。

三、现场勘验和技术鉴定情况

（一）涉事设备 振动源三相异步电动机（俗称电振电机）

振动源三相异步电动机铭牌显示：机体重量180公斤

（二）现场勘查情况

（1）涉事的电振电机滑落在破碎生产线运输带下方。

（2）经对输送带铁结构架勘验（即罗玉灵、丘兴安站立的铁架）宽度仅6.3厘米，且因雨天的关系，铁结构架表面湿滑。

（3）输送带与地平面呈20度角向下倾斜，并延伸至破碎料斗下方，离地平面深度大于5米。

四、事故发生的原因分析和性质认定

（一）直接原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：罗玉灵安全意识淡薄，违规作业，站在湿滑的宽度仅有6.3厘米且倾斜向下运输带的铁结构架上，向下推动电振电机时，足下打滑坠落至运输带基坑底部，导致头部受伤，送医院抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二） 间接原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：梅州市红日旋窑水泥有限公司安全管理不到位，在进行砂石破碎生产线振动源三相异步电动机（俗称电振电机）吊装作业时，未按《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定安排专门的人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施落实到位是事故发生的间接原因。

（三）性质认定

经调查认定：梅江区长沙镇“1·9”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 

五、事故相关单位、人员履职情况

1、梅江区应急管理局。梅江区应急管理局对全区的安全生产工作有研究、有部署；对所监管烟花爆竹、危险化学品、非煤矿山和工贸行业制定了年度安全生产监督检查计划指导全年监督管理工作，且已100%完成了计划任务。通过开展“四不两直”、“专项督查”、“下发文件”等形式，推动各镇（街）、东升工业园区及相关职能部门对所管的领域、行业落实安全生产工作职责。2023年度，该局扎实推进重大事故隐患专项排查整治行动，专门在东升工业园区召开了“安全生产月”活动启动仪式暨企业重大事故隐患专项排查整治2023行动动员培训会，组织局领导带队对辖区企业开展重大事故隐患排查整治2023行动宣传解读和帮扶指导服务；组织行业企业单位主要负责人、安全生产管理人员参加“生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员继续教育培班”，其中梅州市红日旋窑水泥有限公司主要负责人邓启明、管理人员古发良参加了6月28日至29日该局在东升工业园举办的培训班的学习培训并考试合格。该局全年共出动执法人员248人∕次，检查园区企业124家∕次，发现隐患24处，整改24处，对2家存在的安全生产违法行为作出行政处罚。形成了局相关领导带队督导、检查，相关股室常态化开展安全检查、专项整治、联合检查、宣传活动等的工作机制并形成工作台账，履职到位。

2、梅江区长沙镇人民政府。梅江区长沙镇人民政府对辖区的安全生产工作，领导班子有明确的安全生产工作职责分工，对安全生产各项工作部署、有研究。在辖区开展了“2023年度重大事故隐患专项排查整治”等专项行动，梅州市红日旋窑水泥有限公司是镇级重点监管企业，镇应急办在重点时节、时段开展了相应的安全生产隐患整治，形成了安全生产检查、发现问题发出整改要求，开展安全宣传工作等工作台账，履职到位。

六、事故责任认定及处理建议

1、梅州市红日旋窑水泥有限公司。公司安全管理不到位，进行砂石破碎生产线振动源三相异步电动机（俗称电振电机）吊装作业，未安排专门的人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施落实到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定是事故发生的间接原因，对事故发生负有责任，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定予以处罚。

2、罗玉灵。 罗玉灵安全意识淡薄，违规作业，站在湿滑的宽度仅有6.3厘米且倾斜向下运输带的铁结构架上，向下推动电振电机时足下打滑，坠落至运输带基坑底部，导致头部受伤，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定④是导致事故发生的直接原因，鉴于罗玉灵已经死亡,不再追究其责任。

七、事故的主要教训

（一）涉事企业对岗位危险性辨识不足，对风险管控不力。此次事故中的吊装作业属危险作业，但梅州市红日旋窑水泥有限公司对作业的危险性认识严重不足，公司、厂长、机修班主任均只对安装工作作出口头要求，公司未派出专门人员进行现场的安全管理，导致安装人员不遵守吊装操作规程进行安装，而是违规作业，现场的安全管理措施得不到有效的落实，作业现场的风险得不到相应的管控，是导致生产安全事故易发原因之一。

（二）安全生产教育和培训实效差。公司有定期开展安全生产教育和培训，但培训实效不明显，没有发挥知识宣贯、警示提醒作用，岗位人员安全意识薄弱，缺乏危险性辨识能力，存在侥幸心理，冒险、违规作业，岗位人员之间也未起到互相提醒和监督作用，如果从业人员能够自觉抵制违规作业的行为，完全可以避免此起事故的发生。

八、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故的经验教训。梅州市红日旋窑水泥有限公司要深刻吸取事故教训，一是严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，要开展事故风险分析，按规定设置风险公告栏、公告卡、安全标志、向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及安全操作要点等内容，加强员工安全管理和安全生产教育培训，提高员工的安全意识与自我保护的能力。二是加强作业过程管理，要对生产作业环节进行全面的风险辨识和分析，按照辨识分析的结果，修订完善岗位操作规程，规范作业方法和操作要求，对违章违规问题及时发现、及时纠正，强化生产作业现场管理作业人员相互监督和提醒。三是要从严落实企业各项安全管理责任，从主要负责人到安全管理人员、车间和班组人员要全面落实岗位职责，公司建立健全并落实企业内部的追责制度，倒迫层层落实安全管理责任，有效防范事故的发生。

（二）全面压实属地和部门的管理责任。长沙镇人民政府和各级镇、街道及相关部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，从严落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要。一是组织相关部门和涉及吊装、动火、临时用电等危险作业的冶金等工贸企业召开事故现场警示教育会，深刻吸取事故教训，严守生命红线，让安全生产主体责任在企业落地生根；二是要加大事故警示宣传教育，让“生命红线”理念入心入脑，营造人人重视安全，人人遵守安全，人人铸造安全的安全文化氛围；三是开展安全生产隐患大排查，举一反三，查漏补缺，持续深入推进隐患排查治理行动，压实《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人的七项安全生产职责；四是要求各企业牢固树立安全生产责任意识，广泛发动企业深入开展安全生产治本攻坚三年行动，进一步强化主要负责人安全生产教育培训工作职责，确保企业从业人员全员受培训、全员受教育切实提升从业人员的安全意识，从源头上增强防范化解安全风险的能力，

（三）严格执法坚决遏制各类安全事故的发生。梅江区应急管理局及相关行业、领域主管部门要持续开展重大事故隐患专项排查整治行动，对企业违法违规行为果断“亮剑”，让违法违规企业付出应有的代价。要重点监管涉及吊装、动火、临时用电、高处作业、有限空间作业环节，着力解决安全生产管理薄弱问题，对排查出的安全隐患开展“回头看”，开展联合执法行动。对拒不配合整改的企业进行严肃查处，绝不姑息，做到真抓、严管、重罚，确保隐患问题整改到位，在全区范围内形成狠抓安全生产的高压态势，坚决遏制一般以上的生产安全事故发生。

来源：梅江区应急管理局