2024年4月12日14时30分许，文昌市东阁镇文昌昌达新型环保建材有限公司内发生一起高处坠落事故，导致1人受伤，直接经济损失约为40万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市科工信局、市总工会、市综合行政执法局、东阁镇政府等单位组成的文昌昌达新型环保建材有限公司“4·12”一般高处坠落事故（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院、市监察委参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。

经调查认定，文昌昌达新型环保建材有限公司“4·12”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，违规将生产线整改项目发包给不具备相应资质的个人，工人高处作业踩到锈蚀的屋顶，且未佩戴安全带，导致高处坠落致人员受伤的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.文昌昌达新型环保建材有限公司（以下简称昌达公司），生产线整改项目发包单位。成立于2010年9月13日，统一社会信用代码91469005557397092W。公司注册地址位于海南省文昌市东阁镇（国道离东阁三公里即地绿村边），法定代表人杨江，注册资本100万元。经营范围包括蒸压加气混凝土砌块、蒸压灰砂砖、水泥制品预制构件生产、销售，商品混凝土、建筑材料销售，花卉、苗木种植。

2.莫宏亮:生产线整改项目承包单位（个人），莫宏亮于2024年3月2日与昌达公司签订《安装合同》。合同约定：对昌达公司生产线进行整改，莫宏亮包工，昌达公司包料，费用按照实际工作量结算。

（二）事故发生经过

2024年3月2日昌达公司与莫宏亮个人签订了《安装合同》，约定莫宏亮包工，昌达公司包料，费用按照实际工作量结算。

2024年4月12日，下午2时30分许，吊车进场吊钢架梁，廖怀荣到房顶帮忙干活。工作过程中廖怀荣踩到在屋顶上，由于屋顶锈蚀严重且未佩戴安全带，廖怀荣就从屋顶（约8米）掉落至地面。

发生事故后，在施工现场工友立即赶到廖怀荣摔落地点。工友们见到廖怀荣还有意识，嘴角有血、脸部有擦伤。昌达公司管理人员就马上拨打120。约40分钟后120急救车到达现场，将廖怀荣送往文昌市人民医院抢救。4月13日凌晨0时40分许廖怀荣转入海南医学院第二附属医院治救治，后续转入海南省人民医院治疗。5月9日，廖怀荣出院，目前已回四川老家。

（三）人员伤亡情况

本次事故共造成1人受伤，无人员死亡。

伤者情况：廖怀荣，男，汉族，1969年1月24日出生，四川省德阳市中江县人，从事工作：电焊工。

事故接报后，文昌市人民政府立即组织应急、公安、卫健等部门及东阁镇人民政府开展应急处置工作。各部门和属地镇政府通力协作、密切配合、应急响应及时、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

5月7日，在东阁镇人民政府牵头协调下，廖怀荣及其家属与莫宏亮、昌达公司达成事故赔偿和解协议。

三、事故直接原因

（一）直接原因：事故直接原因是：廖怀荣高处作业时踩到锈蚀的屋顶，且未佩戴安全带，廖怀荣从约8米屋顶坠落至地面，导致廖怀荣受伤。

（二）原因分析：

1.昌达公司违规将改造项目发包不具备相应资质的个人（莫宏亮）；未对包工头莫宏亮的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

2.莫宏亮违规承揽生产线整改项目；未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；对从业人员安全生产教育和培训不到位。

3.廖怀荣作为电焊工，未持有“熔化焊接与热切割作业”证，无证上岗；安全意识淡薄，违章操作，高处作业未佩戴安全带。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业和个人：（1）昌达公司。违规将生产线整改项目发包给不具备相应资质的个人（莫宏亮）；未对莫宏亮的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。（2）莫宏亮（个人）。违规承揽生产线整改项目，未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；对从业人员特种作业操作证资质审核不到位；对从业人员安全生产教育和培训不到位。

（二）有关部门：文昌市科工信局。履行行业安全监管职责不力，对昌达公司安全监管不到位。开展文昌市工贸安全生产治本攻坚三年行动不深入、不彻底。

（三）地方政府：东阁镇。履行辖区工贸行业安全管理职责不力，对昌达公司管理不到位。开展文昌市工贸安全生产治本攻坚三年行动不深入、不彻底。

五、对有关责任人员及责任单位处理建议

(一)对相关单位的处理建议昌达公司将生产线整改项目发包给不具有相应资质条件的承包单位，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条之规定，导致事故发生，对本起事故负有责任。建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国建筑法》第六十五条第一款之规定给予其行政处罚。

(二)对相关人员的处理建议1.杨江，男，群众，49岁，昌达公司法人。履行主要负责人未安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任。建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定给予其行政处罚。2.莫宏亮，男，群众，39岁，在不具有相应资质条件的情况下违规承揽生产线整改项目，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定，导致事故发生，对本起事故负有责任。建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国建筑法》第六十五条第二款之规定给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）昌达公司要深刻吸取本次事故教训，杜绝类似事故再次发生；要严格审核承包方资质；要对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

（二）文昌市科工信局要深入开展文昌市工贸安全生产治本攻坚三年行动，要督促全市工贸企业严格按照《工贸企业重大事故隐患判定标准》对特种作业人员资质和承包方管理开展全面排查整改。

（三）东阁镇政府要深入开展文昌市工贸安全生产治本攻坚三年行动，要督促辖区工贸企业严格按照《工贸企业重大事故隐患判定标准》对特种作业人员资质和承包方管理开展全面排查整改。

文昌昌达新型环保建材有限公司“4·12”一般高处坠落事故调查组